ARTICULOS

PSICOLOGÍA CLÍNICA

CAPÍTULO PRIMERO

PROPEDÉUTICA

Dr. JORGE I. CISNEROS

Los orígenes de la Psicología Clínica como rama de la Psicología Científica se sitúan en las postrimerías del siglo XIX y comienzos del siglo XX, en las acciones de Lightner Witmer en Pennsylvania, no obstante, esta génesis comúnmente aceptada, las raíces se remontan hasta filósofos griegos como Tales de Mileto, Hipócrates, Aristóteles, que elaboraron concepciones en torno al comportamiento del ser humano,  esbozando criterios acerca del pensamiento, las sensaciones e incluso sobre las enfermedades, que hoy englobaríamos como mentales.

Para finales del siglo XIX, se sientan las bases de lo que se denominaría Psicología Anormal, como señalara Zilboorg y en algunos casos como Psicología Médica, según Reismann.  El desarrollo de la Psicología Moderna, tiene importantes antecedentes en los aportes Phillipe Pinel, médico francés que cuestionó los métodos de los llamados hospitales mentales, por la brutalidad e insensibilidad con que se trabajan a los internos de estos hospicios, fue director médico del manicomio de Bicètre y luego de Selpètrière, promovidos en una época donde el pensamiento de Rousseau y la ideología de la Revolución francesa, prestaron marcos as profundas transformaciones sociales. En Estados Unidos, Dorotea Dix, que llegó a ser jefa de enfermeras durante la guerra civil de la Unión y quien por más de cuarenta años trabajó incansablemente promoviendo campañas a favor de un trato más humanitario, mejores condiciones materiales y de alimentación para los enfermos mentales y personas con retardos intelectuales. En 1848, en New Jersey, se construye bajo su nueva óptica un hospital para enfermos mentales, el primero de una larga cadena de estas nuevas instituciones.

En los Estados Unidos, Eli Todd, promovió un retiro en la ciudad de Hartford para el cuidado atento y respetuoso de los enfermos mentales. Casi simultáneamente, un inglés, William Tuke, trabajó para el establecimiento de un centro hospitalario moderno.

Francis Galton, inglés, fascinado por las diferencias personales, haciendo uso de las herramientas que le proveía la estadística, intentó mediante métodos cuantitativos aproximarse al conocimiento y diversidad humana, para lo cual creó un laboratorio antropométrico en 1882.  Avalado por estos logros, el norteamericano James McKeen Cattell,  que había trabajado como asistente de Wilhelm Wundt, y aún en contra de la opinión de éste, estudió los tiempos de reacción de los seres humanos, ya que al igual que Galton,  pensaba que estos métodos eran válidos para aproximarse al conocimiento de la inteligencia, fue él quien denominó originalmente como pruebas mentales el uso de una batería de diez pruebas,  con lo que intentaba descubrir la constancia de los procesos mentales,  con claros fines de intentar predecir la el comportamiento, para efectos de selección y entrenamiento de personal.

Alfred Binet, eleva a la cúspide del conocimiento de la época el tema de la medición mental y de las pruebas psicológicas diagnóstica, avalado por los logros de Galton y Cattell, basándose en el criterio que para el conocimiento  de las diferencias mentales, era substancial entender el concepto de normas y de los procesos de desviación propios de los mismos.

En 1904, Binet, conjuntamente con su colaborador Theodore Simón, a solicitud de una comisión elaboró lo que conocemos como Escala Binet – Simón, presentada en 1908, cuyo objetivo era asegurar que los niños con defectos recibieran una educación apropiada, Lewis Terman produjo en 1916, una revisión para los Estados Unidos.

Charles Spearman en 1904, había dado a conocer el factor g, sobre la inteligencia general, que fue refutado por Edward Thorndike que ponderaba  las capacidades independientes.  En 1905, también era evidente el avance que se daba en el campo de las pruebas de personalidad, Carl Gustav Jung, desarrollaba los métodos de asociación libre, que ya Galton había ensayado en 1879. 

La primera Guerra Mundial en 1917, impuso la necesidad de la detección y clasificación de los grupos de reclutas militares a los que se obligaba al servicio activo. El Departamento de Medicina del ejército nombró a cinco miembros del American Psychological Association, presidida por Robert Yerkes, para que crease un sistema de clasificación para los soldados, en función de sus niveles de capacidad, como consecuencia se creó la escala verbal Army Alfa, seguida por la prueba no verbal Army Beta, para el mismo año de 1917, Robert Wooworth dio a conocer su Inventario Psiconeurótico, posiblemente el primer cuestionario diseñado para poner de manifiesto la conducta anormal. En 1928, se publican las escalas de Gesell del desarrollo, en 1936,  aparece la Escala Vineland de Madurez Social de Doll,  que enfocaba la conducta en términos de madurez o competencia social. En 1939, David Wechsler publicó la prueba Wechsler – Bellevue, que con sus constantes revisiones es considerada como la más importante prueba individual de la inteligencia adulta.

Para 1921 con la publicación del Psicodiagnóstico de Hermann Rorschach, psiquiatra suizo, que utilizó las manchas de tintas para el diagnóstico de la personalidad, las pruebas proyectivas alcanzan una difusión y valoración extraordinarias. Los trabajos de S. J. Beck y Bruno Klopfer, validan el aporte de Rorschach. En 1935 se divulga el T.A.T, de Christiana Morgan y Henry Murria, en 1938 Lauretta Bender pública su prueba Bender – Gestalt, utilizada tanto como medida proyectiva de la personalidad como para diagnósticos de daño cerebral.

En 1943 apareció el MMPI, de Hathaway, que intenta ser un registro objetivo de las conductas, de forma tal que permita un diagnóstico convencional, en 1949, se publica la escala Wechsler de inteligencia para niños (WISC), que luego en 1955, se desarrolló la prueba para adultos Weschler, conocida por sus siglas (WAIS).  En 1952, la American Psychiatric Association, publica las categorías psiquiátricas.

Algunos logros han sido directamente asociados al campo de la patología, como fue la sistematización de Kraepelin sobre la clasificación de las psicosis. Igualmente otros científicos, como Jean Charcot, mediante la hipnosis y la sugestión se adentraban en el conocimiento de las neurosis, sus métodos encendieron un debate, donde los trabajos de Hippolyte Bernheim y Pierre Janet, entre otros, enriquecieron la visión y el conocimientos sobre los trastornos mentales. Para la misma época, finales del siglo XIX, los trabajos conjuntos entre Josef Breur y Sigmund Freud, permiten publicar en 1895, Estudios sobre la Histeria.  Conocido es el largo desarrollo del psicoanálisis.

La clínica psicológica no solo se enriqueció con los trabajos científicos, sino que reformadores sociales como Clifford Brees,  quien había sido hospitalizado por trastornos maníaco depresivos, luego de haber sido dado de alta, escribió A mind that found itself,  una severa critica en contra  de los abusos cometidos por las instituciones mentales.

El desarrollo del psicoanálisis y la fuerte producción de diversas escuelas del pensamiento psicológico condujeron al desarrollo de una Psicología Clínica que hoy define su marco como Psicología de la Salud, por ello decíamos que si bien los trabajos que sitúan a Ligthner Witmer, como el iniciador de la Psicología Clínica cuando inició los trabajos en el gabinete de la Universidad de Pennsylvania, con un niño de trastornos del habla, es sin lugar a dudas, un momento simbólico, porque larga y compleja es la deuda con miles de profesionales de la salud, médicos, psicólogos, incluso maestros, filósofos, trabajadores sociales, enfermeras, novelistas y los propios pacientes, que con dedicación y  entrega han contribuido al desarrollo del instrumental conceptual, metodológico y operativo que busca la salud mental del ser humano.

La deuda de la humanidad con Wundt, Pavlov, Betcherev,  Skinner, Carl Rogers, Murray, Rorschach, Janet, Piaget, Breur, Freud, Healy, Brees, Watson, Moreno, Dollar, Miller, Eysenk, Wolpe, Stanley Hall, Wertheimer, Koffka, Koler, Hathaway, por mencionar, un muy reducido número de visionarios y trabajadores de la Psicología.

PSICOLOGÍA CLÍNICA

La Psicología Clínica es una rama especializada de la Psicología cuyo objetivo es la salud mental de la población.  En su evolución, tendríamos que reconocer dos hechos muy importantes: la fundación de la American Psychological Association (APA), fundada en 1892, bajo la presidencia de Stanley may y el establecimiento del gabinete del Dr. Ligthner Witmer, en la Universidad de Pennsylvania, para tratar niños que experimentaban dificultades con el aprendizaje o que manifestaban problemas de conducta en el aula de clases.  Fue el quien denominó por vez primera como Psicología Clínica a la incipiente disciplina y fundó la primera revista especializada  en Psicología Clínica, Psychological Clinic. Ya en 1906 Morton Prince comenzó a publicar el Journal of Abnormal Psychology.  En 1909, Healy estableció el Instituto Psicopático Juvenil, con sede en Chicago y en 1908, un año antes, Goddard  ofrecía internados psicológicos en la Escuela de Entrenamiento Vineland, en Neew Jersey,  En 1919, se crea la sección de Psicología Clínica dentro de la American Psychological Association.

En 1931, la Sección Clínica de la APA, constituyó un comité sobre normas de entrenamiento y en 1935, ese comité, definió a la Psicología Clínica como: “el arte y tecnología que tiene que ver con los problemas de adaptación de los seres humanos.”

En 1936, Louttit publica el primer texto sobre Psicología Clínica y al año siguientes se funda el Journal of Consulting Psychology, que actualmente se publica Journal of Consulting and Clinical Psychology.  En 1927, gracias a una donación Morton Prince, establece la Clínica Psicológica de la Universidad de Harvard.

La segunda guerra mundial fue ocasión para el fortalecimiento de la Psicología Clínica, como una profesión con sustento en las necesidades sociales. En primer lugar, como consecuencia de disponer de instrumentos fiables para ser manejados a  gran escala para detectar quienes no eran aptos para el servicio militar, se desarrollaron tecnologías y procedimientos, cuya base era la investigación científica que exigía las urgentes necesidades derivadas de la confrontación bélica.  En Estados Unidos, una cifra cercana a los 2000 psicólogos, estuvieron en servicio activo, durante la contienda, pero más importante aún fue el rol que los psicólogos clínicos tuvieron que desempeñar al cese de hostilidades para atender a quienes habían sido impactados emocionalmente por la guerra. La Administración de Veteranos, responsable de la atención de éstos, requirió de una gran cantidad de profesionales de salud mental, ello obligó al desarrollo de programas para la formación de psicólogos clínicos y ya para 1949,  más de 40 escuelas ofrecían doctorados de Psicología Clínica y pleno reconocimiento sobre su papel en la sociedad.

Hoy el desarrollo de la Psicología Clínica alcanza niveles de gran competencia y calidad, solamente en 1960, había ya más de diecisiete mil psicólogos en la American Psychological Association.  En 1988, se produce una gran escisión en la APA, como producto de la confrontación entre los denominados clínicos practicantes y los académicos e investigadores, lo que culmina con una escisión que deriva en la creación de la American Psychological Society (APS), que recogía a la mayoría de los académicos e investigadores. La polémica había surgido como consecuencia del malestar de la conducta asumida por los clínicos practicantes preocupados por intereses profesionales y de mercado. Hoy la APS, publica una revista bimestral The Observer, un Boletín de Trabajo Mensual y una revista científica, Psychological Science, con una membresía superior a los diez mil miembros.

En nuestro país, la Psicología Clínica es la especialidad con mayor número de miembros, la mayoría de los cuales ostenta título de maestría en la especialidad, el número de doctores es significativamente inferior.  Muchos clínicos devienen de escuelas con formaciones divergentes,  actualmente,  existen clínicos con orientación psicoanalítica,  conductistas, rogerianos, teóricos de la comunicación, psiconeurólogos y  un importante número con formaciones eclécticas.

El campo de trabajo se ha diversificado  y se nota un énfasis en los trabajos de prevención y promoción de la salud, pese a la dominación del trabajo institucional, en la Caja del Seguro Social, el Ministerio de Salud, es significativo el trabajo de clínicos en la esfera privada, existen también gabinetes de Psicología, en las escuelas muchos de ellos, con personal no especializado que realizan tareas de consultoría, terapia, prevención, asesoría, como respuesta a la gran demanda de atención y la vasta existencia de problemas.

Problemas como la delincuencia juvenil, la adicción a drogas, la violencia social e intrafamiliar, han demandado mayor presencia de psicólogos especializados en el campo clínico, de salud y prevención, por lo cual, el futuro de la especialidad es de grandes expectativas y posibilidades.

CARACTERIZACIÓN DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA:

La Psicología Clínica es una rama aplicada de la Psicología, es decir,  es una especialidad cuya función principal es operar sobre el medio, humano o natural, para potenciar el desarrollo óptimo de las capacidades humanas.

El espectro de atención que ocupa a la Psicología Clínica cubre los ámbitos de la salud y la enfermedad. Intenta superar la dicotomía de lo físico y lo orgánico, entendiendo que el ser humano es un complejo que integra componentes biológicos u orgánicos, componentes mentales y sociales, porque todo ser humano, sin excepción, pertenece a una sociedad y es parte de una cultura.

En ese sentido denominamos conducta, a las manifestaciones de cualquier forma y naturaleza como ser humano interactúa, con su medio ambiente, con los otros seres humanos y a la relación que  mantiene con su propia historia, su pasado, su presente y su futuro. Lagache, decía que conducta es la totalidad de las reacciones del organismo en situación total y que la misma podía ser reconocida por:

a.-     La conducta exterior manifiesta.

b.-     La experiencia consciente, tal como ella es accesible al relato, incluyendo las modificaciones somática subjetivas.

c.-     Modificaciones somáticas objetivas, tal como ellas son accesibles a la investigación fisiológica

d.-     Los productos de la conducta: escritos, dibujos, trabajos, tests, etc.

La conducta, según José Bleger, es el fenómeno central de la Psicología y su estudio, supone el trabajo sobre los hechos mismos, porque al igual que cualquier ciencia, requiere atenerse a los hechos, tal cual se dan y tal como existen, lo que permite confrontación de observaciones, verificación de teorías y comprensión de aportaciones ubicadas en distintos contextos o encuadres teóricos.

El estudio de la conducta supone al menos el reconocimiento de cuatro principios fundamentales:

1.-     La  conducta es funcional, entendiendo por ello, que la misma tiene como finalidad resolver tensiones.

2.-     La conducta implica siempre conflicto o ambivalencia.

3.-     La conducta sólo puede ser comprendida en función del campo o contexto en el que ella ocurre.

4.-     Todo organismo vivo tiende a preservar un estado de máxima integración o consistencia interna.  ( Vid. José Bleger – Psicología de la Conducta. – Paidos )

El hecho más trascendental es el conocimiento que tenemos hoy en día sobre como poder estudiar al ser humano, mediante el análisis de su conducta.  Este término inicialmente vinculado a la química, fue introducido por Huxley en la biología y posteriormente por en la Psicología Animal, hoy el concepto aplicado al campo del conocimiento humano, involucra algunas proposiciones:

1.   Los seres humanos, hombres y mujeres, son seres sociales, que han alcanzado niveles de desarrollo elevadísimos, que tienen derechos, deberes, que merecen respeto, tolerancia y sobre todo la comprensión de sus diversidades biológicas, genéticas, sociales, históricas y culturales.

2.   Los seres humanos son seres humanos concretos, pertenecen a determinadas culturas, clases sociales, grupos étnicos y como consecuencia de su desarrollo personal y social detentan ideologías, valores, creencias, religiones y opiniones diversas, todas válidas a la luz de su marco referencial.

3.   El conjunto de las relaciones sociales es lo que define al ser humano en su personalidad.

4.   No puede conocerse la condición del ser humano por pura reflexión, el conocimiento que se alcanza está, a su vez, socialmente condicionado.

5.   El ser humano es el único de los seres vivos que puede pensarse a si mismo como objeto, utilizar el pensamiento, concebir símbolos universales, crear un lenguaje, prever y planificar su acción, utilizar instrumentos y técnicas que modifican su propia naturaleza. Aún formando parte de la naturaleza, puede en cierta medida ser independiente de ella. Todo esto está en estrecha relación con su posibilidad, distinta a la de todos los animales, de producir sus medios de subsistencia.

6.   Por último, la producción de esos medios de subsistencia crea la matriz fundamental de todas las relaciones humanas. ( Vid, Bleger, idem).

Roca Rerara en su Psicología Clínica. Una Visión General nos dice: “Al propio tiempo, en un relativamente breve lapso, la Psicología Clínica ha tenido un sensible desarrollo, al ampliar su campo de acción:

·        Desde el individuo enfermo hasta el individuo sano.

·        Desde la problemática de la salud mental hasta la problemática de toda la dimensión del proceso salud – enfermedad;

·        Desde el individuo hasta el grupo humano;

·        Desde el consultorio hasta la comunidad;

·        Desde el restablecimiento de la salud hasta la  optimización del potencial humano;

Sus funciones dejan de ser diagnósticas y psicoterapéuticas para adquirir, además, un carácter más profiláctico, incluyendo  funciones de prevención y promoción de la salud y de rehabilitación. ( Op. Cit. Página 10.)

Para desarrollar aspectos propedéuticos de la Psicología Clínica, vamos a hacer énfasis, en las funciones diagnósticas, de prevención, promoción, rehabilitación y terapéuticas de la especialidad.

Es importante señalar que hoy por hoy, las organizaciones académicas y profesionales reconocen como funciones del psicólogo clínico: (En este apartado se recoge información sistematizada en los colegios de psicólogos de Argentina, España, Francia, México y Estados Unidos – La cita exacta aparecerá al final del trabajo. )

1.   Evaluación, que consiste en la reunión de información relativa a los repertorios conductuales,  el funcionamiento cognitivo y el estado emocional de las personas. La evaluación implica frecuentemente a más de una persona pudiendo tomar, a veces, como objetivo central dos o más, como por ejemplo, una pareja, una familia u otros grupos colectivos. Esta información puede ser empleada para el diagnóstico de problemas psicológicos, la elección de técnicas de intervención y tratamiento, la orientación vocacional, la selección de candidatos a un puesto de trabajo, la emisión de un informe pericial, la elaboración de un perfil psicológico y múltiples alternativas más.

2.   Diagnóstico; consiste en la identificación y rotulación del problema comportamental,  cognitivo, emocional o social, de la persona, grupo o comunidad de que se trate.

3.   Tratamiento e Intervención: estos aspectos suponen intervenciones clínicas sobre las personas con el objeto de entender, aliviar y resolver trastornos psicológicos emocionales, problemas de conducta, preocupaciones personales y otros. La prestación del tratamiento puede ser individual, en pareja, grupo, manejado en forma individual, en grupo, en forma interdisciplinaria, las personas bajo tratamiento pueden ser pacientes externos o pacientes internos.

4.   Consejo, Asesoría,  Consulta y Enlace.  El psicólogo clínico diseña en colaboración o colabora en la ejecución de programas para modificar o instalar conductas adecuadas.

5.   Prevención y Promoción de la Salud:  estos aspectos serán desarrollados ampliamente posteriormente, pero se ajustan a los criterios señalados por Caplan de prevención primaria, secundaria y terciaria y la promoción de la salud, como un agente que actúa sobre la sociedad,  la personas y los agentes, para crear condiciones que hagan de la salud un objetivo compartido.

6.   Investigación,  estos aspectos están relacionados con el nivel de desarrollo de la ciencia y la Psicología Clínica como tal alimenta su repertorio conceptual, metodológico y operativo de la investigación científica.

7.   Enseñanza y Supervisión; la docencia y la supervisión son parte de las tareas que el psicólogo realiza para el adiestramiento, entrenamiento,  formación y capacitación de nuevos profesionales, sus ámbitos principales son las universidades, institutos y centros de investigación.

8.   Dirección, Administración y Gestión, por las múltiples tareas que el Psicólogo Clínico desarrolla, adquiere experiencias y destrezas que le permiten con formación correspondiente desempeñarse en planos directivos, administrativos o de gestión.

Instrumentos de la Psicología Clínica:

La actividad profesional de los psicólogos clínicos está asociada a la utilización y dominio de ciertos instrumentos, entre ellos podemos contar con:

·        Entrevistas

·        Tests

·        Escalas

·        Cuestionarios

·        Encuestas

·        Guías

·        Instrumentos de autoregistro

·        Sistemas de registro de observación directa

·        Aparatos de bio feedback o retroalimentación

·        Aparatos para registros de señales psicofisiológicas

·        Sistemas de Presentación de Estímulos

·        Sistemas Informáticos para la evaluación y la información psicológica.

Ámbitos de Actuación.

Los lugares de intervención donde principalmente desarrolla sus actividades el psicólogo clínico son:

·        Centros privados de consulta, asesoría o tratamiento.

·        Equipos de atención primaria.

·        Equipos de salud mental.

·        Unidades de salud mental hospitalarios.

·        Unidades de Psicología Clínica hospitalarios.

·        Unidades de neuropsicología

·        Unidades de rehabilitación

·        Hospitales generales o centros de salud

·        Hospitales psiquiátricos

·        Centros u hospitales geriátricos

·        Hospitales materno – infantiles.

·        Unidades o centros de atención psicológica infantil.

·        Unidades de cuidados intensivos

·        Unidades de dolor crónico y de cuidados paliativos

·        Centros de atención a discapacitados

·        Unidades de Salud Laboral

·        Centros Educativos

·        Centros penales

·        Salas de urgencia

Áreas en la que trabaja el psicólogo clínico

De acuerdo al tipo de intervención, prevención, tratamiento, en especial cuando se refiere al tratamiento los psicólogos de la salud y psicólogos clínicos diagnostican y tratan con otros profesionales de la salud mental, los trastornos y patologías, que se resumen a continuación sin pretender agotar el listado de los mismos,

·        Trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia

·        Trastornos cognitivos

·        Trastornos mentales debidos a enfermedad médica

·        Trastornos relacionados con el uso de substancias

·        Trastornos psicóticos

·        Trastornos del estado de ánimo

·        Trastornos de ansiedad

·        Trastornos somatoformes

·        Trastornos ficticios

·        Trastornos sexuales y de identidad sexual

·        Trastornos de la conducta alimentaria

·        Trastornos del sueño

·        Trastornos del control de los impulsos

·        Trastornos adaptativos

·        Trastornos de personalidad

·        Crisis circunstanciales y del desarrollo

·        Atención a pacientes terminales